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La voiture à assurer
Marque:
Modèle commercial:
(Ex: Scenic 1.9 DCI RXT)
Type mine:
(Voir la carte grise 'Type')

Laissez vide si vous ne possédez pas encore le véhicule
Date de mise en circulation
(Ex: 03/2003)
Lieu de garage :
Code Postal: Ville:
Usage:
S'agit-il d'un véhicule:
Le Conducteur
Date de naissance:
(Ex: 15/08/1980)
Vous êtes:
Date d'obtention du permis de conduire auto: (Ex: 07/1998)
Laissez vide si vous n'avez pas le permis auto.
Vous êtes:
Avez-vous eu une suspension de permis pour conduite
en état d'ivresse dans les 5 dernières annés:
Oui
Non
Avez-vous eu un retrait ou une suspension du permis supérieur
à 30 jours dans les 2 dernières annés:
Oui
Non
Les antécédents auto
Est-ce votre première auto ?
Oui
Non
Bonus auto si applicable
(50 <= Bonus <= 100)
Taper 100 si vous n'étiez pas assuré
Nombre de sinistres :
  Auto Date (Ex: 12/2003)
Responsable corporel: 
Responsable matériel: 
Non Responsable
(hors bris glace): 
Incendie ou vol: 
Les garanties
Les garanties
F1 = Responsabilité-Défense & recours-garantie corporelle du conducteur
F2 = F1 + Incendie & Vol
F3 = F2 + dommages par collision
F4 = F3 + Tous risques
Les options souhaitées:
Garantie du conducteur étendue
Véhicule de remplacement en cas d'immobilisation de mon véhicule
Pour un véhicule neuf, indemnisation valeur neuve pendant 1 an puis -15 % pendant 4 ans
Vos coordonnées
Nom et prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Vous souhaitez une réponse par :
E-mail
Téléphone
Voie postale

 

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