Nous contacter | Plan du site
 

 

La moto à assurer
Marque:
Cylindrée:
(Ex: 900)
cc
Modèle:
(Ex: CBR)
Date de mise en circulation
(Ex: 03/2003)
Lieu de garage :
Code Postal: Ville:
Usage:
Le Conducteur
Date de naissance:
(Ex: 15/08/1980)
Vous êtes:
Date d'obtention du permis de conduire moto :
(Ex: 07/1998)
Date d'obtention du permis de conduire auto: (Ex: 07/1998)
Laissez vide si vous n'avez pas le permis auto.
Avez-vous eu une suspension de permis pour conduite
en état d'ivresse dans les 5 dernières annés ?
Oui
Non
Avez-vous eu un retrait ou une suspension du permis supérieur
à 30 jours dans les 2 dernières annés ?
Oui
Non
Les antécédents auto et moto
Est-ce votre première moto ?
Oui   (Si Oui, passez à "Bonus Auto")
Non
Sur les 2 derniéres années, vous avez été assuré pour une moto pendant :
2 ans
1 à 2 ans
Marque: 
Cylindrée:
(Ex: 900) 
cc
Modèle:
(Ex: CBR) 
moins d'1 an aucune
Bonus moto si applicable
(50 <= Bonus <= 100)
Bonus auto si applicable
(50 <= Bonus <= 100)
Nombre de sinistres :
  Auto Moto Date (Ex: 12/2003)
Responsable corporel: 
Responsable matériel: 
Non Responsable
(hors bris glace): 
Incendie ou vol: 
Les garanties
Les garanties
F1 = Responsabilité-Défense & recours-garantie corporelle du pilote
F2 = F1 + Incendie & Vol
F3 = F2 + dommages par collision
F4 = F3 + Tous risques
Les options :
Garantie du pilote étendue
Accessoires
Vêtements & casque
Vos coordonnées
Nom et prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Vous souhaitez une réponse par :
E-mail
Téléphone
Voie postale

 

© L'Assurance Moto - tous droits réservés
Strasbourg :
Olivier HEIM - 40 Avenue de Colmar 67100 Strasbourg - tél. +33 (0)388 250 909 - fax +33 (0)388 250 909
Web : www.moto-assurance.com